ΨTRANSTORNOS ALIMENTARES 3

*TRATAMENTO OBESIDADE: Admite-se que a porcentagem de gordura corporal deve situar-se entre 15 e 18% para o sexo masculino e entre 20 e 25% para o sexo feminino. Podem ser considerados obesos os homens com percentual superior a 25% e as mulheres com mais de 30%.

- Considerar os fatores psicológicos envolvidos na obesidade é importante, tanto para se pensar sobre suas causas, quanto em seu tratamento. A hiperalimentação pode refletir um distúrbio ansioso, um distúrbio afetivo, um transtorno alimentar (do tipo compulsão alimentar) e mesmo um desarranjo na dinâmica familiar.

- Não é raro constatar mães (ou pais) que super alimentam seus filhos, talvez como uma espécie de compensação para outras emoções; seja de culpa, seja por frustrações passadas, seja como manifestação distorcida de amor...

- A hiperfagia (excesso de fome) pode ser uma resposta a situações de estresse, pode ainda servir para compensar dificuldades na interação social, nos conflitos sexuais e nas relações interpessoais.

- As pessoas magras normalmente pensam na comida , quase só quando sentem fome. As obesas, por outro lado, costumam pensar em comida o tempo todo e se sentem estimuladAs à comer nas mais variadas circunstâncias, no horário das refeições, num shopping center, ao sentirem cheiro de comida ...

- Todo paciente obeso deve, antes de iniciar qualquer tratamento sério, passar por um exame clínico completo, eventualmente complementado por alguns exames laboratoriais, para que possa se assegurar de não ser portador de doenças que se acompanhem de obesidade, como é o caso, por exemplo, do hipotireoidismo.

- O tratamento da obesidade simples, por sua vez, de baseia no tripé dieta, exercício físico e estabilidade emocional.

- Quando está envolvida uma razão emocional para a obesidade, podemos estar diante de um círculo vicioso: ansiedade (ou depressão), comer demais, obesidade, mais ansiedade (ou depressão), voltar a comer demais... e assim por diante.

- Por outro lado, uma das atitudes mais incorretas em relação à obesidade é, de um dia para o outro, cortar tudo e passar à dieta zero.
- Considerando que a grande maioria dos obesos são consequências da persistência de erros alimentares, é importante um diagnóstico nutricional e uma orientação dietética profissional, com o objetivo de mostrar o valor calórico de cada alimento e elaborar um cardápio adaptado à vida e rotina da pessoa.

- Segundo Mary Lane Almeida, para o tratamento da obesidade infantil, algumas orientações para os pais:
1. Não proibir alimentos, apenas determinar a porção a ser servida;
2. Estabelecer horários;
3. Ensinar a comer devagar e mastigar os alimentos;
4. Não fazer refeições assistindo televisão;
5. Diminuir gradativamente a quantidade de alimentos;
6. Não proibir sanduíches, desde que elaborados com alimentos pobres em gorduras;
7. Mude o hábito alimentar familiar se preciso;
8. Estimule atividade física regular;
9. Consulte um especialista na área ao menor sinal de perda de controle alimentar.

- Andrea Karla de Lima Alves, elabora a seguinte lista:
1. Cortar calorias nas refeições: os pais não devem superalimentar seus filhos à mesa. Se o cardápio é sempre muito calórico, talvez seja hora de repensar os hábitos alimentares da família em benefício da criança. Estudos comprovaram que os hábitos alimentares dos pais contribuem para o desenvolvimento da obesidade em crianças em idade escolar.
2. Limitar os lanchinhos: os pais não devem forçar seus filhos a comerem frutas e vegetais, ao invés disso, eles devem limitar a oferta de "guloseimas". A criança dificilmente aceitará frutas ao ter biscoitos e outras massas ao seu alcance.
3. Limitar Fast-foods: os pais devem reduzir gradativamente as saídas para lanchonetes;
4. Introduzir atividades físicas: a atividade física é indispensável para a criança queimar calorias reduzindo seu excesso de gordura.
5. Redução do tempo de TV: Estudos têm mostrado a relação direta entre assistir TV e a obesidade infantil.

DIETAS E EXERCÍCIOS
- Nenhuma proposta de tratamento pode ser considerado inválido se não incluir um plano nutricional individualizado, com vistas à diminuição na ingestão calórica. Trata-se de uma especialização dos profissionais nutricionistas.
- A maior dificuldade de tratamento está na indisposição e desinteresse das pessoas, tanto em relação à dieta, quanto aos exercícios. A maioria acredita que existem "remedinhos" milagrosos que fazem perder o peso. Aliás elas sempre lembram alguma amiga que consultou um determinado médico, o qual receitou uma certa fórmula e, plim-plim, sua amiga emagreceu 12 quilos.
- Algumas mulheres insistem em dizer que "não comem quase nada", apesar de obesas. Quando falamos nos exercícios, se apressam a dizer que não têm tempo e que a lida doméstica já é um "exercício e tanto". Gostam de fazer parecer ao médico que seu caso é, realmente, uma coisa misteriosa, um desafio à medicina. Aí, então, vem a frase final: "- Ah doutor, se eu não tiver algum remédio para ajudar, sei que não vou conseguir emagrecer."

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
- O grande problema da psiquiatria é em relação ao que se espera dela. Uma coisa é verdadeira; o tratamento psiquiátrico, como qualquer outra área da medicina, é tão mais eficiente quanto mais clara é a doença a ser tratada. Isso quer dizer que o sucesso é proporcional à doença, ou seja; havendo doença a psiquiatria é eficiente, tanto na cura como no controle, não havendo doença a ser tratada, não acontece nada.

- Se a obesidade é resultado de anos seguidos de erro alimentar, de falta de vontade para uma dieta equilibrada, de falta de exercícios e vida sedentária, não se pode esperar muito da psiquiatria;

Por outro lado, se há diagnóstico de Transtorno Alimentar, seja Bulimia, Compulsão Alimentar, já se pode esperar uma atuação psiquiátrica melhor.

- No estresse, por exemplo, algumas pessoas desenvolvem um quadro de hiperfagia (comem demais). Trata-se de uma tentativa do organismo em compensar a necessidade aumentada de glicose, na ansiedade generalizada, além de ser possível que as pessoas tenham as crises de comer doces, outras vezes elas podem ter crises de comer qualquer coisa que faça volume. Chegam até a levantar à noite para limparem a geladeira. Isso pode ser um quadro de Transtorno Alimentar Noturno.

- Atualmente acha-se em estudo uma outra categoria comum de Transtorno Alimentar; o Transtorno do Comer Compulsivo ("binge-eating disorder"), na qual os pacientes apresentam episódios de voracidade fágica. As pessoas com este transtorno apresentam frequentes crises, durante as quais sentem que não podem parar de comer. Comem depressa, às vezes às escondidas.

ANOREXÍGENOS
- O fármaco ideal para tratamento da obesidade é ainda hipotético; trata-se de um medicamento capaz de emagrecer, sem privar os prazeres da mesa e nem alterar os hábitos alimentares. Esta droga ideal seria inócua e isenta de efeitos colaterais mesmo em longo prazo.. Infelizmente, até hoje isso não existe.

- Muitos trabalhos científicos publicados (Gastro News) documentam que os métodos não-cirúrgicos, isoladamente, não têm sido efetivos em obter uma perda de peso a longo prazo em adultos gravemente obesos.

Entretanto, o uso de medicamentos que inibem o apetite, chamados de anorexígenos, foi preconizado recentemente como tratamento a longo prazo dessa doença crônica. Sobre outras drogas anorexígenas, como é o caso da dietilpropiona, a associação com transtornos cardíacos não é documentada.

- Um dos agravantes para o insucesso dos tratamentos não-cirúrgicos da obesidade grave tem sido a alta taxa de desistência. Um terço dos pacientes desistem precocemente e a perda de peso final costuma ficar, acanhadamente, na média de apenas 1,5 kg.

- As anfetaminas representam o principal grupo das substâncias que inibem a fome. Sintetizadas pela primeira vez em 1887, as anfetaminas são drogas consideradas estimulantes, ou seja, estimulam ou aceleram o funcionamento do cérebro e do sistema nervoso central.
- De acordo com suas características farmacológicas, além de inibidoras de apetite, em doses altas as anfetaminas podem provocar um estado de grande excitação e sensação de poder. Seu uso ilícito se dá sob os nomes populares de bolinha, bola, rebite, etc.

O controle da comercialização das anfetaminas começa na década de 1970, quando elas passam a ser consideradas drogas psicotrópicas, sendo portanto ilegal seu uso sem acompanhamento médico adequado.

- As anfetaminas provocam dependência, podendo acarretar tolerância, que é quando há necessidade de aumentar-se a dose para se obter o mesmo efeito. Sua interrupção brusca pode causar a síndrome de abstinência, com grande mal-estar, tontura, irritabilidade, ansiedade aguda e outros sintomas do Sistema Nervoso Autônomo. Portanto, é imperioso o acompanhamento médico para os tratamentos que envolvem as anfetaminas.

- No mercado farmacêutico os nomes comerciais das anfetaminas são:
Dietilpropiona ou AnfepramonaDualid, Inibex, Hipofagin, Moderine
Femproporex
Lipomax, Desobesi
Mazindol
Dasten, Absten, Moderamin, Fagolipo, Inobesin, Lipese
- Os fabricantes desses produtos costumam acrescentar nas bulas que se trata de medicação adjuvante das dietas hipocalóricas, durante o tratamento de obesidade. Alguns até alertam para que a utilização desta classe de drogas deverá ser por tempo limitado a 4 semanas, somente para auxiliar a adesão à dieta hipocalórica e que o benefício que substâncias desta classe podem oferecer deve ser considerado à luz da relação custo-benefício.

- Não obstante, em doses adequadas e tomando-se o cuidado de uma supervisão médica continuada, além do uso concomitante de outros psicotrópicos compensadores dos efeitos colaterais, o tempo de tratamento pode ser bastante mais elástico. Para obesidade mórbida, entretanto, seu uso está sendo cada vez mais abandonado.

- A Dietilpropiona (Anfepramona) é o derivado anfetamínico mais utilizado no Brasil. Apesar da Anfepramona ser um anorexígeno potente, apresenta poucos efeitos colaterais.
- A Anfepramona age como neurotransmissor da noradrenalina, sendo o mais potente anorético. Seu local de ação predominante é nos núcleos hipotalâmicos laterais inibindo a fome. Porém, a Anfepramona tem um importante potencial de dependência, quando usado inadvertidamente e em doses altas.

- Outra anfetamina é o Femproporex, o qual também parece ser bem tolerado. É um anorexígeno de ação semelhante a Dietilpropiona, agindo como inibidor do centro da fome hipotalâmico, tendo a noradrenalina como neurotransmissor.

- No Brasil usa-se também o Mazindol, um derivado da imidazolina que se assemelha farmacologicamente aos antidepressivos pelo fato de bloquear a recaptação da noradrenalina e da dopamina.

MEDICAMENTO SEROTONINÉRGICO
- A serotonina é uma substância formada a partir da hidroxilação e descarboxilação do aminoácido triptofano que se distribui amplamente nos reinos vegetal e animal. Existem no hipotálamo ventro-medial receptores para serotonina relacionados com a indução da diminuição da ingestão alimentar. Os medicamentos a base de Dexfenfluramina foram retirados do mercado pela possibilidade de provocarem lesões de válvulas cardíacas.

Fluoxetina: A Fluoxetina é um antidepressivo com propriedades anoréticas. Inibe a recaptação de serotonina nas terminações sinápticas.

- Atualmente, muitos casos de obesidade podem ser abordados como um fenômeno psicossomático. A obesidade considerada "reativa" é aquela com etiologia emocional e, normalmente, se caracteriza como fenômeno "io-io" ou "sanfona", tendo em vista seu aspecto cíclico de emagrecimento-gordura.

- Inerente a este tipo de obesidade, reativa e cíclica, têm sido encontrado casos de depressão e ansiedade - Utilizando-se da escalas de Hamilton para depressão e para ansiedade, Resch et al (10) estudaram 29 obesos. A prevalência de transtornos por gula ou compulsão para comer foi de 57% e de bulimia nervosa foi de apenas 3%. O tratamento de todos foi com fluoxetina, um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina, associado à Terapia Cognitivo Comportamental. Os resultados foram bons.

Sibutramina: A Sibutramina tem tanto uma ação serotoninérgica, inibindo a recaptação da serotonina, como também um efeito catecolaminérgio. Aumentando a serotonina a Sibutramina aumenta a sensação da saciedade, agindo também sobre a compulsão alimentar, enquanto que, aumentando outras catecolaminas, promove um efeito inibidor na sensação de fome.  No Brasil a Sibutramina tem os nome comerciais de Reductil e Plenty. 
 (Qualquer medicamento só utilizar sob prescrição médica!) 
(Fonte: Ballone GJ - Tratamento Psiquiátrico da Obesidade, in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005.)
(Fatima Vieira - Psicóloga Clínica)